| ANAGRAFICA - Nome * | | |
| Cognome * | | |
| Nome Azienda | | |
| Indirizzo completo * | | |
| Citta' - Provincia - CAP * | | |
| Telefono | | |
| Fax | | |
| E-mail * | | |
| Persona preposta da contattare * | | |
| Telefono * | | |
| MODELLO MEZZO FORTE | | |
| Sono richiesti permessi stradali speciali | | |
| Eventualmente, quali? | | |
| SI DESIDERA L'INTRODUZIONE DEL MEZZO FORTE | | |
| Nel caso, specificare il numero di gradini | | |
| Al piano terra senza gradini | | |
| Specificare il piano di consegna | | |
| Dimensioni delle porte - Altezza cm | | |
| Dimensioni delle porte - Larghezza cm | | |
| Portata ascensore - kg. | | |
| La consegna deve essere effettuata sia via scala che con ascensore | | |
| Consegna via scala? | | |
| Numero piani | | |
| Numero di gradini | | |
| Il gradino sporge? | | |
| Nel caso, di quanti cm? | | |
| Larghezza scale - cm | | |
| Portata scale - kg. | | |
| Nel caso, quanti? | | |
| Materiale di costruzione della scala | | |
| Altro... | | |
| Specificare forma scala | | |
| Forma 1 - Larghezza scala cm | | |
| Forma 2 - Larghezza scale cm | | |
| Forma 2 - Larghezza pianerottolo cm | | |
| Forma 2 - Profondita' pianerottolo cm | | |
| Forma 3 - Larghezza scale cm | | |
| Forma 4 - Larghezza scale cm | | |
| Maggiori dettagli: | | |
| SI DESIDERA FISSARE IL MEZZO FORTE? |  | |
| Dove? | | |
| Materiale di costruzione del pavimento o muro | | |
| Altro... | | |
| Il cliente e' responsabile delle informazioni inviate, dei rilievi e delle istruzioni per la consegna. In caso di errori i maggiori oneri saranno addebitati al costo. Security Italia Srl e chi effettua il fissaggio del prodotto al pavimento e/o al muro non sara' responsabile dei danni causati a tubature, cavi elettrici e altro dovuti ad errate o non complete informazioni fornite. * | | |
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| Data compilazione Form | |
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| Nome e Cognome della persona che ha compilato il Form | | |